顾昕
公立医院“去行政化”，表面上是改变医院的组织和制度结构，但根本上是改变政府与公立医院的关系
“行政型市场化”的现状
当今中国的公立医院，处于“行政型市场化”或“行政性商业化”的组织和制度模式之中。
在公立医院总收入中，业务收入的占比非常高；与此相对照，政府拨款或补贴已经无足轻重。公立医院的运营依赖于收费，似乎走上了市场化的道路。很多民众甚至由此认为，公立医院“社会公益性淡化”的主要原因就在于市场化。这实属误解。中国公立医院的所谓“市场化”，其实是受到行政体制严重制约和扭曲的“伪市场化”。
“行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征之一，是公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府决定，大部分常用药品的价格（最高零售限价、中标价和利润加成）也由政府决定。行政定价的结果就是价格永远定不准。常见病、多发病的医疗服务价格畸低，一般性医疗服务因此必然收不抵支。这就诱导公立医院用两个办法来弥补医疗服务中的亏空，其一是多卖药，其二是多用高价耗材。
公立医院究竟如何改革？对此，“新医改方案”给出了两条并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。
“再行政化”思路
“再行政化”的思路，就是将公立医院中所有资源配置的权力集中在卫生行政部门手中，具体包括：
——卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”，即公立医院上缴全部收入，然后由主管部门对其下属实施全额预算管理。
——卫生行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院所有人员的编制。
——卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。
——医疗服务、耗材和药品的价格制定由卫生行政部门全权负责。
事实上，众多相关政府部门对于卫生部门在“新医改”过程中扩充自身权力范围的努力，普遍持不以为然的态度。这些相关部门对于现在拥有的权力，例如基础建设审批权、编制管理权、价格管制权等，也都紧握不放。因此，上述“再行政化”的变革思路，实际上不可能变为现实。但是，这一思路的很多内容，例如“收支两条线管理”、药品与耗材的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件以及具体实践中。
“去行政化”思路
“去行政化”的思路是依据“管办分开”，也就是公共服务的主办者与监管者分开的原则，彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予其真正的独立法人地位。因此也可以说是“法人化”，具体路径如下：
——建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。
——建立政府通过公共财政购买服务的新机制，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。
——全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。
——解除不必要的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化方式控制医药费用的快速增长。
“去行政化”早已成为中国事业单位体系改革的核心原则之一。但是，“新医改方案”尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则，尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位，却没有明确给出“去行政化”的提法。在实践中，“管办分开”原则更是难以落实。目前有关的讨论和实践，主要停留在将公立医院的经营管理职能，从原来的政府机构分离到另一个政府机构或准政府机构中去。
其实，落实“管办分开”原则的要害，在于推动公立医院走向“法人化”。在“法人化”的制度环境中，所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有民事和刑事法律责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平之别，而没有行政级别的高低上下之分。
在很大程度上，正是由于公立医院的顶层整体改革思路没有对“去行政化”的各项要素加以明确，各地公立医院改革的试点基本上是在“再行政化”和“去行政化”之间摇摆，在某些方面推出了一些促进公立医院法人化的举措，而在另外一些方面则继续维持甚至强化已有的行政化体制和机制。
体制改革的核心，其实就是政府权力的再调整，举世皆然。在很多情况下，改革迟滞或受阻的根本原因，在于政府部门对所有可能削弱其权力的改革举措采取消极甚至抵制的态度。政府部门的天性就是不愿意丧失已有的权力，而且还想增添更多的权力，这一点同样举世皆然。如果中国公立医院依然深陷“行政化”的泥潭而无力自拔，那么“新医改”就不可能成功。因此，公立医院改革尽管艰难，但刻不容缓。
（作者为北京大学政府管理学院教授）
新闻点评： 所谓“衣食住行，生老病死”，医院与每个普通公民的生活都息息相关。也正因为如此，与医院有关的新闻，每次都能成为社会讨论的焦点。当前，“看病难，看病贵”，已成为一种社会常态，如何化解这一难题？医疗改革已成为全社会的一种共识。其中，公立医院的改革又是医改中十分重要的一个方面。当前，对于公立医院的改革方向，各方学者专家和实务界的人士，可谓众说纷纭。
一种思路是公立医院的“行政化”，即，医院的收入上交财政，支出由财政拨付。这种观点认为，公立医院作为政府举办的、纳入财政预算管理的组织，应满足公众的基本医疗卫生需求，不以盈利为目的，回归其社会公益性。目前，全国各地的一级公立医院（即社区医院）积极试点的“收支两条线”的管理模式，正是在实践这一思路。所谓“收支两条线”是政府对于相关的事业单位的事业性收费进行的一种管理方式，对于相关的收入进行上缴国库或财政专户，而其中的支出部分由国家相关的职能部门按照相关的标准进行资金管理的模式。“收支两条线”的模式对应于财政拨款的范围有两种，分别为：全额收支两条线和差额收支两条线。具体到公立医院，“全额收支两条线”是指公立医疗机构的收入全部上缴政府,其支出全部由政府下拨;“差额收支两条线”是指政府对公立医疗机构实行核定收支、以收定支、超收上缴以及差额补助的财务管理方式。
另一种思路是公立医院的“企业化”，也就是这条新闻中所说的“去行政化”。这一思路主张把医院当做企业来市场化运作，收支自负，自负盈亏。持这一观点的学者认为，“全额收支两条线”很大程度上意味着公立医疗机构的收支、医疗机构采购医疗设备和药品的权利完全由政府掌控。加上一直掌控在行政机构手中的人事权,公立医疗机构的人、财、物三项大权全部由政府掌控。在这种情况下，这些医疗机构固然没有任何动力对患者进行“诱导消费”,但同时，也没有动力为患者提供良好服务。
其实，无论按照哪种思路对医院进行改革，会计信息系统在其中的作用都是无容置疑的。在“行政化”的思路下，医院类似行政单位，医院的收入和支出需要包含在政府的预算之内；“收支两条线”的管理模式下，需要各种数据；另外，为了提高医护人员的工作积极性和效率,政府部门必须不断地对公立医疗机构实行“绩效评估”。以上这些方面，都需要会计系统提供信息支持。在“企业化”的思路下，医院按照类似于企业的方式进行运作，包括投资者在内的利益相关者对财务信息的需求更是强烈，因而，财务信息的记录和披露更是不可或缺。
中南财经政法大学政府会计研究所
点评人：江东
